最近,我面對安慰一位病人,她無法理解為什麼我無法「跳上電話」討論她的新背痛。當她幾周後終於預約到我時,我決定誠實。我分享了我有1,300名病人以我為主治醫生。下午5點看完病人後,我會處理50至100條消息和通知。我每晚帶3到4個小時的工作回家。
我分享這些數據不是為了引起同情,但很快我們的角色發生了逆轉。我的病人充滿歉意,並堅持知道是誰在對我做這件事。
這就是定義現代美國醫學的悖論:醫生工作更努力、更長,而病人卻可以更少訪問我們。作為執業內科醫生和腫瘤學家,我認為我們達到這種不可持續的狀態是由於勞動力的基本錯誤分配 – 在人與機器、醫生與支持人員以及付費與良好醫療所需之間。
作為醫生,我不陌生於努力工作。但醫生工作量爆炸的方式在很大程度上是文書和官僚的。具有諷刺意味的是,一個大罪魁禍首是電子醫療記錄。十多年前,紙質記錄被轉換為電子圖表,具有無縫連接大量病人數據的令人難以置信的潛力。然而,本應減少醫生工作量的技術實際上大大增加了它。今天,醫生花在電腦任務上的時間是面對病人時間的兩倍。訂購如泰諾這樣簡單的東西需要醫生點擊14到62次,混淆導致30%的案例出錯。急診室十小時班次中的點擊次數接近四千次。近60%的醫生筆記與上一個筆記相同,因此是冗餘的。實際結果是醫生花數小時在雜亂的圖表中挖掘,在信息的雪崩下尋找關鍵的病人數據。在數十億美元的軟件承諾無縫數據共享的時代,提供者輸入和查找健康數據的過程仍然是手動的、勞動密集型的且容易出錯的。
我們目前對這些技術缺陷的解決方案是依靠人員滿足電子圖表的需求。本應相反。支持人員變得至關重要,然而補救邏輯漏洞的工作通常落在醫生身上。最近,我開了一種需要22次點擊、等待保險公司擺脫、跟進拒絕信、撰寫上訴、記錄所有這些電話並通過消息讓我的病人知曉的藥物。這些步驟中有多少需要我來做?按我的估計,我每天的工作中只有大約一半實際上需要醫學博士完成。運行最好的診所了解這一點,並訓練醫療助理做更多的工作,不僅僅是提供乾淨的袍子和測量生命體徵。這些診所還聘請護士,他們可以管理重新開藥物、篩選病人來電和回答消息等任務。但雖然團隊支持和委派在醫院環境中已經普及,但它在主治醫生往往同時擔任所有角色的基層醫療中落後。
在這種碎片化系統中管理病人的案例需要更好的技術和團隊支持。它還需要時間。進入最後一個不匹配:付費與醫療所需之間的不匹配。儘管近年來推動著注重價值的付費模式,但美國絕大多數的醫療機構仍然運作於費用服務模式。在此,健康機構或醫生根據他們提供的具體服務獲得報酬。在基層醫療中,該服務已被商品化為就診。其他沒有直接計入付費工作:就診之間與病人的溝通、跟進檢查結果、挖掘醫療記錄以及與其他醫生討論病例。此外,費用服務通常為新病人的就診支付更高的費用,而不是隨診病人的預約。由於財務激勵措施堆積如山,盡可能多地預約病人進行面對面就診,預約被壓縮到15分鐘,典型的基層醫生的病人組達到2,000多人。所有額外的工作都會溢出到醫生的非辦公時間。與此同時,每位病人與數千人競爭稀缺的預約。當嘗試獲得及時預約失敗時,病人轉向發送消息,將醫生的洪水轉移到另一個未付酬的渠道,許多診所現在正試圖通過添加費用來抑制。
結果是完美風暴,它驅使優秀的醫生離開傳統的醫療執業,而病人失去與他們溝通的渠道。我希望我能打電話給我的病人。但醫生必須選擇自己的毒藥:他們加快速度而錯過重要細節,花費夜間和週末趕工,或離開。離開的選擇包括轉為兼職(因為所有人都知道兼職實際上是全職)、加入最多限制200名病人的貴賓診所,而不是2,000名,或者完全退出醫學。無法預約的病人導航自己的兩難選擇:他們嘗試自我管理醫療問題,因非急診問題而求助於急診室,或者在發送尋求幫助的消息時被收費。
解決這場危機將涉及徹底重新思考我們如何分配已有的資源。多年來,組裝碎片化醫療系統所需的勞動力繼續攀升,而給醫生的黨線仍舊相同:再一件事。再點擊一次。再發一條消息。再找一個變通方法。儘管做吧,我們不知道怎麼做,但無論如何去做,如果出了什麼問題,責任完全是你的。這種思維方式就是為什麼要求基層醫生在單日擠壓26.7小時的工作。這就是為什麼近一半的醫生報告職業倦怠,官僚需求是首要原因(這在Covid大流行之前和期間都是如此)。這也部分原因是平均等待看新醫生的時間為26天並在不斷增長。像改變付費模式這樣的一些修復措施傳播起來將更困難。但是其他改進措施,如培訓人員承擔文書工作並投資質量改進計劃以增強技術,現在就可以實施。針對每項提議的創新,我們終於必須認真考慮這些問題:這是否有助於醫生或使他們的生活更艱難?這是否讓醫生更了解他們的病人還是加深鴻溝?
一位領導過生死攸關的緊急響應的醫生如此熱烈地談論文書工作和排班可能看起來很荒謬。但忽視平凡的是醫學如何達到這種不可持續的狀態;再拖延下去會耗費我們的時間、精力和生命。